Что такое полис ОМС?

Права и обязанности: что дает полис его обладателям?

Права и обязанности застрахованных по ОМС перечислены в статье 16 закона об обязательном медстраховании.

Что такое полис омс, и зачем он нужен

ОМС (расшифровывается как обязательное медицинское страхование) – это система, которая дает возможность любому гражданину РФ получать бесплатную медпомощь. Обязанность государства оказывать такую помощь закреплена в статье 41 Конституции РФ. Но поскольку денег на все медицинские услуги в бюджете государства не хватает, то объем медпомощи, за которую не нужно платить, ограничивается перечнем услуг, внесенных в программы государственных гарантий.

Полис ОМС — это документ, подтверждающий наличие страховки и дающий право получить бесплатную медицинскую помощь.

Действие системы ОМС в России регулируется специальным законом — №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот документ регулирует и порядок уплаты страховых взносов, и объем оказываемой бесплатной медпомощи.

Что нужно для участия в программе страхования

Получить документ, подтверждающий участие в программе медицинского страхования, очень просто. Достаточно остановить свой выбор на подходящем страхователе и обратиться в офис их компании.

Там Вам предложат написать заявление, а также попросят предоставить документы:

  • Для взрослого жителя РФ – удостоверение личности (паспорт).
  • Для малолетнего ребенка – свидетельство о рождении, паспорт одного из представителей (родителя, опекуна).
  • Для беженцев – удостоверение беженца.
  • Для иностранцев – удостоверение личности, вид на жительство либо разрешение на временное проживание в России.
  • Для тех, у кого вообще нет гражданства – удостоверение личности, отметка о разрешении на постоянное или временное проживание (или вид на жительство).

Кроме того, при наличии пластиковой карты СНИЛС её также нужно предоставить. При подаче перечисленных документов любая из данных категорий лиц может вступить в программу ОМС. Единственной причиной отказа страхователя в выдаче полиса может быть отсутствие необходимых документов.

Где и как можно получить полис омс

Независимо от того, для кого вы собираетесь получать полис: для себя, своего ребенка, для лица, интересы которого вы представляете, — порядок действий будет одним и тем же.

Зачем прикрепляться к поликлинике

Система ОМС устроена таким образом, что страховая компания оплачивает медучреждению расходы на лечение пациентов. Учет посещений гражданами поликлиник значительно упрощается, если человек ходит в одно и то же место. Кроме того, это удобнее с точки зрения ведения медицинской документации. Поэтому жителей той или иной местности прикрепляют к местным амбулаториям. Рассчитывать на весь спектр услуг в рамках программы госгарантий в данной поликлинике может только прикрепленный к ней владелец полиса.

В то же время закон не ограничивает застрахованных в выборе места для медицинского обслуживания. Но во избежание хаоса, “переприкрепиться” в любое другое место можно только раз в год, не позднее 30 ноября.

Обратите внимание: прикрепление к поликлинике не лишает вас права получать медпомощь в других населенных пунктах. Поэтому, если вы едете в отпуск, берите с собой полис: на его основании вы сможете в случае чего посетить любую поликлинику, участвующую в системе ОМС. И если даже с вас возьмут деньги за прием врача, сохранив чеки, вы сможете возместить расходы в территориальном ФОМС. Единственное ограничение — такая медпомощь должна быть в рамках программы госгарантий.

Как работает фонд омс

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – это государственная внебюджетная (финансируемая самостоятельно) организация, задача которой – обеспечивать систему обязательного страхования. Работает с 1993 года. Это и есть та копилка, в которую поступают взносы, а затем распределяются по медицинским учреждениям. У ФОМС собственные счета в банках, имущество и относительно самостоятельное управление.

На территории каждого региона РФ действуют подразделения ФОМС – территориальные Фонды обязательного медстрахования (ТФОМС). Они регулируют участие конкретных организаций в системе ОМС, контролируют собираемость взносов и взаимодействуют со страховщиками и медчуреждениями, разрабатывая системы выплат медикам за оказанные ими услуги владельцам полисов ОМС.

Какие услуги оказываются бесплатно?

Обязательное медицинское страхование граждан РФ (базовая программа) предусматривает оказание помощи при:

  1. Беременности.
  2. Родах.
  3. Пороках развития.
  4. Инфекционных болезнях (кроме ИПП, туберкулеза, ВИЧ).
  5. Нарушениях обменных процессов.
  6. Новообразованиях.
  7. Болезнях нервной, эндокринной системы, кожи, уха, глаза, органов дыхания, пищеварения и др.
  8. Травмах, отравлениях.

Не так давно в базовую программу включили высокотехнологичную помощь – ЭКО, аудиологический скрининг и др. Также в список услуг входит вакцинация, скорая и первичная помощь, физиотерапия, а также массаж и операции (только если есть показания).
Кроме того, ОМС предусматривает проведение диспансеризации.

Это обследование, в ходе которого можно определить состояние здоровья и выявить проблему на ранней стадии (онкология, сахарный диабет, болезни щитовидной железы).
Гражданам 18–39 лет рекомендована диспансеризация раз в 3 года. С 40 лет к врачу следует ходить 1 раз в год. Люди всех возрастных категорий могут пройти профосмотр – «усеченный» вариант диспансеризации.

Полис предполагает и получение бесплатных медикаментов. Однако это распространяется лишь на препараты, которые указаны в списке жизненно необходимых (омепразол, дротаверин, атропин, лактулоза, лоперамид, инсулин и др.).

Кто имеет право получить полис омс

Право на предоставление данного документа имеют абсолютно все. Совсем неважно, где зарегистрирован человек, где его место жительства, каков возраст и социальный статус страхующегося. Базовые услуги бесплатно предоставляются каждому человеку, обратившемуся в больницу и предъявившему полис.

Получается, что получить документ ОМС могут:

  • Любой взрослый гражданин России.
  • Малолетние дети, не достигшие возраста четырнадцати лет.
  • Человек, имеющий удостоверение беженца.
  • Лицо с иностранным гражданством, имеющее постоянную или временную регистрацию в нашей стране.
  • Лицо без какого-либо гражданства.
  • Человек без постоянного места проживания.

Ни один страхователь не может отказать человеку в участии в программе ОМС по причине отсутствия регистрации, гражданства или определенного места жительства.

Разновидности обязательного медицинского страхования

Система обязательного страхования подразумевает несколько вариантов для разных категорий застрахованных. Не все они находятся в рамках государственной системы ОМС. Рассмотрим подробно каждый из них.

Срок действия полиса омс

Документы нового образца – как бумажные, так и в виде пластиковой карты – действуют бессрочно, в замене нуждаются только если утеряны или пришли в негодность. При этом вы обязаны в течение месяца сообщить страховщику о смене фамилии или места жительства, чтобы страховая компания могла скорректировать сведения в своей базе данных.

В старых бумажных полисах срок действия прописан, но в обязательном порядке менять их по истечению срока не требуют. Делать это нужно, если изменились фамилия или имя, а также при смене места работы/учебы. Сейчас взамен старых полисов автоматически выдаются новые, бессрочные.

Страхование новорожденных

Пока ребенок не получил свидетельство о рождении и в течение 30 дней после этого события, он получает медпомощь по полису матери или другого законного представителя. В течение этого периода родителям или опекунам необходимо оформить полис на ребенка. Когда это сделано, ваш сын или дочь будет получать бесплатную медпомощь в том же объеме, что и взрослый человек.

Фонд обязательного медицинского страхования рф

Координирование работы организаций-участников системы и финансирование обеспечивает фонд ОМС – территориальный и федеральный. Его бюджет пополняется за счет:

  • Взносов, которые работодатели платят за персонал.
  • Взносов самозанятых лиц и ИП.
  • Поступлений из регионального бюджета (средства расходуются на обслуживание пенсионеров, инвалидов, детей, безработных).

Чем полис омс отличается от полиса дмс?

ДМС — это Добровольное медицинское страхование, а ОМС — обязательное. Полис ОМС обязан иметь каждый гражданин РФ, чтобы пользоваться бесплатными медицинскими услугами. А ДМС гражданин выбирает по собственному выбору в случае такой необходимости. Что подразумевается под необходимостью?

ДМС предполагает намного более широкий объем медицинской помощи по сравнению с ОМС. Но, в отличие от полиса обязательного медстрахования, полис ДМС нужно покупать — делает это либо сам застрахованный, либо его работодатель.

https://www.youtube.com/watch?v=bYQ-f-DHeDs

Объем услуг по ОМС устанавливается законом, а в рамках ДМС вы сами можете выбрать нужный вам набор услуг. Полис ОМС охватывает отдельные виды лечения и профилактики (остальное приходится докупать за свои средства), а при ДМС можно целиком охватить какую-либо сферу (например, стоматологию, где вы сможете бесплатно лечить зубы любыми материалами и медикаментами, не оглядываясь ни на какие ограничения программы госгарантий).

Приведем пример, ясно обозначающий отличия ОМС от ДМС. Недавно в нашем городе построили новую современную больницу. Но строило ее не государство, а коммерческие структуры. В этой больнице новое оборудование, высококлассные врачи, дорогой ремонт и шикарное обслуживание. Но по полису ОМС вы сюда не попадете, потому что структура частная. Только за деньги или по полису ДМС.

Рядом стоит обшарпанная городская больница, из конца 70-х, в которой постоянно куча народу, очереди, каждый новоровит пролезть быстрее всех. В кабинетах сидят врачи, получающие копейки, давно не повышавшие свою квалификацию. Из-за большого наплыва людей и горы бумажной работы им просто некогда уделять должное внимание каждому пациенту.

Оборудование в горбольнице старое, а многих нужных аппаратов попросту нет, так как на него нужны огромные деньги, которые не выделяются бюджетом.

Сочетание всех этих факторов превращает посещение больницы в стресс, а полученное лечение оставляет желать лучшего.

Так что же делать? Продолжать ходить дальше в “бесплатную” городскую поликлинику или воспользоваться услугами более крутого, но платного медучреждения? Здесь вопрос, конечно, в ваших финансовых возможностях.

Приведу пример для сравнения: базовый полис ДМС одной из страховых компаний стоит 16.000 руб. в год и позволяет получить в течение года услуги платной клиники на сумму не превышающую 150.000 руб. А его расширенная версия стоит 22.900 руб., но покрывает лечение уже на 200.000 руб.

Прочитайте нашу статью на тему ДМС, которая более подробно рассказывает в чем суть такого полиса, какие у него плюсы и минусы, как сэкономить на его покупке, а также отзывы реальных пользователей, которые честно рассказывают стоит ли его покупать и в каких случаях.

Шаг 2. собираем пакет документов

Перечень требуемых бумаг отличается в зависимости от того, кто будет застрахованным лицом. Полный перечень документов для любых получателей полисов приведен выше в разделе «Какие документы нужны для получения полиса ОМС».

Шаг 3. подаем документы в страховую компанию

В представительство страховщика придется прийти лично с оригиналами документов и заполнить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации. У некоторых страховщиков заявление составляют специалисты, а клиент только подписывает его. Если вы собираетесь получить полис на ребенка до 14 лет, его с собой брать не нужно.

В первое посещение вам выдадут временное бумажное свидетельство о том, что вы сдали нужные документы, и ваш полис в процессе изготовления. Объем услуг по этому свидетельству в рамках системы ОМС тот же, что и по полноценному полису, однако действует оно всего 30 дней. Когда пластиковая карта полиса будет готова, вам позвонят или отправят СМС по номеру телефона, указанному в вашем заявлении.

Шаг 4. получаем постоянный полис омс

С паспортом и временным свидетельством приходим в страховую компанию, сдаем временный документ, получаем постоянный, расписываемся за него – и можно начинать пользоваться.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
BestCreditOnline.ru